2025年医疗保障局基金监管工作计划5篇

2025年医疗保障局基金监管工作计划5篇

【篇一】

一、整体目标

以医保基金法治化、智能化、常态化、长效化监管为引领，持续保持基金监管高压态势，严厉打击欺诈骗保行为，引导医疗机构主动自查自纠，推动定点医药机构落实医保基金使用主体责任。全年市本级基金监管案件办结量、追回/罚没金额（含智能监管）不低于上年水平。

二、主要工作任务

（一）坚持全面覆盖，实现多维度常态监管

常态化开展基金监管，实现“三个全覆盖”。一是自查自纠全覆盖，发挥自查自纠正向激励作用，引导医疗机构主动自我检查、自我纠正、自我规范。二是智能监管全覆盖。充分发挥智能监控系统的功能和优势，全力推进智能监控“两库”（知识库、规则库）建设和本地化应用，提升智能监控效能。三是协议管理全覆盖。合理运用医药服务科协议管理年度全覆盖考核问题线索及医保服务窗口自查问题线索，通过“综合查一次”、“双随机、一公开”抽查，按10%计划比例随机确定检查对象，依法开展现场检查并处置到位。各定点医药机构年度行政检查上限不超过1次，根据投诉举报、转办交办、数据监测等线索确需实施行政检查，或者应企业申请实施行政检查的，可以不受频次上限限制。

（二）坚持问题导向，持续构建监管高压态势

一是全面配合2025年度国家、省级医保飞行检查。及时处置上级医保部门交办飞检问题线索，按要求开展打击欺诈骗保和整治违规使用医保基金专项行动，依法依规及时处置到位。二是聚焦群众**投诉举报线索。建立群众举报投诉线索台账，逐项登记、逐件研判、一查到底、责任到人，及时告知检举控告人受理情况，回应群众关切。三是抓好国家下发线索核查，对风险等级较高的由市级直接组织抽查复查，并按规定时限对国家反欺诈平台下发线索及时处置到位。

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步发挥信用在提升监管效能方面的基础性作用。

引入商业保险等第三方机构及专业人员参与监管，协助医保部门对定点医药机构进行病历核查、大数据分析等，提高基金监管专业化水平。

切实发挥维护医保基金安全领导小组的作用，深化与公安、卫生健康、财政、市场监管等部门的协调联动，加强数据信息共享，强化案情通报，探索联合执法。针对涉嫌欺诈骗保违法违纪的案件，及时移送司法、纪检监察等部门，协助深挖涉及医保基金使用的腐败问题，促进医保、医疗、医药协同发展和治理。